18.09.2019, 16:25 
Точно в 7-45 он появился у двери своего кабинета, словно студент-медик из ранней маршрутки – с рюкзаком, веселый и стремительный.
Войдя, сразу же начал угощать виноградом из рюкзака: «Попробуйте с моей дачи!» Сварил на всех вкусный кофе: «Очень люблю, коллеги-немцы подсадили, а у них рабочий день вообще с 6 утра». Через 15 минут в кабинете главного кардиохирурга ЦФО, заведующего кардиохирургическим центром Воронежской областной клинической больницы № 1 профессора Сергея Ковалева начнется утренняя оперативка с коллегами – его «командой сердца». Сегодня предстоят четыре операции на открытом сердце, две имплантации кардиостимуляторов и несколько рентгено-эндоваскулярных процедур. Относительно нетяжелый день. Обычно бывает по пять-шесть имплантаций устройств и по пять операций с искусственным кровообращением. Около трёх с половиной тысяч операций в год.
Минувшим летом Минздрав России признал Сергея Ковалева лучшим хирургом страны из 180 претендентов – российских хирургов всех специализаций, подавших заявку на федеральный конкурс. С «Горкомом 36» Сергей Алексеевич поделился мыслями не только о своей специализации и «команде сердца», но и о хирургии, медицине и жизни вообще.
Истина 1. Мы не звезды, а команда единомышленников
– Я благодарен конкурсной комиссии Минздрава за 1-е место, но это признание заслуг всей воронежской хирургии с ее глубокими традициями. Я сам считаю себя учеником госпитальной хирургической клиники, которая базируется на принципах Николая Ивановича Пирогова и восходит к традициями школы выдающегося советского кардиохирурга Валерия Павловича Радушкевича, а также моего учителя – тогда заведующего кафедрой госпитальной хирургии, основателя кардиохирургического центра в областной больнице Виктора Ивановича Булынина. Под его руководством впервые в Воронеже стали выполняться операции на сердце в условиях искусственного кровообращения. Тогда каждый из достойных руководителей кафедр, клиник не только имел колоссальный опыт в учебно-педагогической и научной деятельности, но был талантливым практикующим хирургом. А сердечно-сосудистая хирургия в 60-70-е годы прошлого века набирала огромный потенциал. Все это выстроилось в единое направление, но еще без узких специализаций. И поэтому все кардиохирурги много знали и умели. Потом отдельные направления кардиохирургии оформились в целые специальности. Валерий Радушкевич, например, в 60-е годы создал в Воронежской области первое в стране отделение анестезиологии и реанимации. У него были свои приоритетные разработки в области лечения фибрилляции предсердия, аневризмы сердца, нарушения ритма. Профессор Булынин привнес в воронежскую кардиохирургию много из того, что приобрел будучи аспирантом и докторантом института хирургии им. А.А. Вишневского.
Все это озарило воронежскую хирургию ясным и правильным светом отечественных традиций. А я всегда был их апологетом. В регионах, где работали именитые хирурги и зарождались авторские хирургические направления – там и после них все развивается наиболее удачно. Ведь наша специальность – не специальность одной звезды, которая загорается, всех и вся вокруг собою освещает, а потом уходит – и с нею уходит весь ее свет. Кардиохирургия – это всегда команда единомышленников. От первого знакомства с пациентом или с родителями оперируемого ребенка до этапа реабилитации может быть только мультидисциплинарный подход с участием многих специалистов.
Истина 2. Кардиохирургия – вершина и импульс всей клинической медицины
– После воронежского мединститута я имел все шансы остаться в аспирантуре на кафедре патофизиологии, и у меня уже почти была готова диссертация по этому направлению. Но я также занимался и на кафедре госпитальной хирургии, и, в конечном итоге, выбрал хирургию, поступив в клиническую ординатуру на кафедру к профессору Виктору Ивановичу Булынину. После внезапной смерти заведующего лабораторией АИК меня, молодого ординатора, поставили на его место. Так я неожиданно вошел в кардиохирургию. Но это вхождение началось с углубленного изучения основ фундаментальной медицины, физиологии и той самой патофизиологии. Я уже понимал, как меняется электролитный, кислотно-щелочной баланс у пациента с сердечной недостаточностью, с пороками во время проведения операции на «открытом» сердце. Все это было захватывающе.
Становление кардиохирургии было своего рода «советским трендом», культурным кодом в духе «физиков-лириков» или покорения тайги. Но те советские ценности растворились во времени, а кардиохирургия по-прежнему остается вершиной и импульсом для развития всей клинической медицины.
Истина 3. Все боятся онкологии, но чаще всего умирают от болезней сердца
– Сегодня произошел очень болезненный слом парадигмы медицинского образования в России, и образовалась странная ситуация. Раньше 350 человек поступали в мединститут – 350 потом уходили в практическую медицину. Сегодня количество студентов увеличилось в разы, населения стало меньше, а врачей не хватает. Закончить медвуз могут тысячи, а лечением людей потом занимаются единицы. Остальным стало нужно просто престижное медицинское образование. Мода такая.
Кардиохирургия тоже рискует угодить в кадровую яму. Сейчас ведь всех со студенческой скамьи ориентируют на работу в первичном звене. А кто будет лечить наших пациентов? Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в стране лидирует и составляет в структуре до 57 процентов. Это в разы превышает статистику умерших от онкопатологии. К сожалению, в регионе все еще нет областного кардиоцентра, который бы в полном объеме занимался всеми направлениями: хирургией, лечением, диспансеризацией, реабилитацией. Нашего центра на базе ОКБ № 1 и кардиологических коек в больницах уже не хватает и, главное – все это не централизованно.
Истина 4. Врожденные пороки надо выявлять до рождения
– Грудничков мы начали оперировать с 2005 года, хотя операции при врождённых пороках сердца по закрытой и открытой методикам выполнялись с 1958 года. Но прежде мы отправляли всех в федеральный центр. Самым главным для нас было создать философию детской кардиохирургической бригады. Здесь, как нигде в другом месте, – один в поле не воин, работать должна единая мультидисциплинарная команда сердца.
Количество детей с врожденными пороками сердца в регионе, стране и мире стабильно. В нашей области в год рождается 200-230 таких малышей. Раньше дети с критическим пороком погибали в первые дни жизни. Врачи диагностировали порок ближе к году, когда ребенок ползает или уже встает на ножки, и весь – синенький, с одышкой. Много оперировали детишек с дефектом межпредсердной, межжелудочковой перегородки в возрасте старше 5 лет. Помню, в 1986 году мы выехали на плановый осмотр в Поворинский район. Там в одной семье у пятерых из семи детей был обнаружен порок сердца, который никто не поставил вовремя.
Теперь мы диагностируем пороки на стадии беременности, проводим пренатальные консилиумы, знаем всех будущих мам, которые вынашивают таких детей. Создана специальная федеральная программа для их выявления на 12-й неделе беременности. И мы уже оперируем в первые сутки и часы после родов. Оперируем даже транспозицию магистральных сосудов – раньше от этой тяжелой патологии сердца груднички умирали.
В августе наша «команда сердца» провела операцию семимесячному малышу с редким врожденным пороком. Жизни ребенка угрожало аномальное отхождение правой коронарной артерии и развитие инфаркта. Мы провели реимплантацию этой коронарной артерии в восходящую аорту. Мы – это также кардиохирурги Сергей Быков, Дмитрий Грязнов, перфузиолог Ирина Кудаева, анестезиолог Максим Малахов, реаниматолог Алексей Саламахин, детский кардиолог Елена Коросан. Операция такого уровня стала первой в регионе. Малыш уже дома. В общем, главное, чтобы врожденные пороки сердца всегда были на повестке у власти и у профессионального сообщества и выявлялись на внутриутробной стадии. Тогда дети даже с тяжелыми пороками после операции живут долгую жизнь наравне с остальными. Кстати, у женщин курящих или выпивающих вероятность рождения ребенка с пороком сердца как минимум удваивается.
Сейчас есть случаи во всем мире, которые кардиохирурги называют «GUCH» – это врожденные пороки сердца у взрослых. Например, двустворчатый артериальный клапан может дать о себе знать только после 30 лет, когда из-за стремительной кальцинации он начинает испытывать двойную нагрузку и деградирует. А с некоторыми пороками можно вообще жить всю жизнь, и я знаю спортсменов, олимпийских чемпионов, которые жили и делали рекорды с дефектом предсердной перегородки.
Истина 5. Чем раньше операция – тем дольше и лучше потом жизнь
– Операция на сердце не является маркером брака профилактической медицины. Необходимость кардиохирургических вмешательств набирает масштаб эпидемии во всем мире. Мы в России оперируем лишь 20 процентов того, что уже делают в развитых странах – это с их-то трендом ранней диагностики и здорового образа жизни! Значит, дело в чем-то другом.
Было время, когда из приобретенных пороков сердца в России преобладал ревматизм. Сегодня это больше дегенеративная патология – ведь продолжительность жизни увеличивается, а по ходу меняется структура клапанов и коронарных артерий. Большое распространение получили инфекционные эндокардиты – в связи с небывалым прежде количеством людей, больных наркоманией и сочетанными инфекциями.
Мы стали хорошо диагностировать и делать высокотехнологичные операции на проводящей сердечной системе при жизнеугрожающих аритмиях. Мой одноклассник когда-то внезапно умер на глазах у всех прямо на уроке. Думаю, что это был тот самый случай, но кто ж тогда мог диагностировать? Поставили «внезапную смерть» – и все. А еще теперь в нашем арсенале есть современные имплантируемые устройства для борьбы с внезапной смертью и сердечной недостаточностью. И все такие операции – тоже профилактика развития грозных недугов. Поэтому операций на сердце не надо бояться. Современный уровень медицины и знаний позволяет проводить их успешно даже у пожилых пациентов.
Главное, выявить нездоровое сердце на уровне первичного звена и вовремя направить на диагностику с дальнейшим выбором правильной тактики лечения и, если необходимо, – к нам на операцию. А пока мы, кардиохирурги, среди взрослых больных часто имеем дело с запущенными случаями.
Истина 6. Врач должен лечить, а не писать отчеты
– Проблема сегодняшней медицины – бумажная волокита. Каждый день с трудом выбираешься из-под бумажных завалов, отчетов, подписей. Между тем врач должен заниматься только одним, данным ему по призванию делом – лечить и спасать людей. Смена приоритетов на первоочередное выполнение стандартов и всякой отчетности приводит к тому, что профилактические осмотры могут закончиться записью в амбулаторной карте и вклеиванием туда анализов. За всем этим врач рискует «не разглядеть» самого пациента. Например – мужчину после 40 лет, курящего, с малоподвижным образом жизни, с повышенным уровнем глюкозы и холестерина. А такого нужно обязательно брать под особое наблюдение. Если у него к тому же появляются боли в сердце или одышка при нагрузке – человека нужно обязательно направить к кардиологу. Очень важен углубленный биохимический анализ и динамическая ЭКГ, нагрузочные пробы, чтобы специалист определил состояние коронарных и магистральных артерий, клапанов и стенок сердца и сосудов.
Истина 7. Лечить надо по клиническим рекомендациям, а не «по понятиям»
– По полису ОМС и программе госгарантий все операции на сердце в регионе проводятся бесплатно. Проблемы возникают лишь в страхе самого пациента или при отсутствии той самой профессиональной преемственности между нами и первичным звеном. Мы, врачи, должны руководствоваться клиническими рекомендациями мировых профессиональных сообществ, а не какой-то сермяжной правдой «по понятиям». Я проводил аорт-коронарное шунтирование пациенту из района, перенесшему инфаркт. После такой операции назначаются специальные препараты, их надо принимать неукоснительно. А по возвращении домой этому человеку кардиолог в родной ЦРБ говорит: «Ничего не принимай – просто чеснок ешь».
Истина 8. Учеба и книги должны сопровождать всю жизнь
– Сам зарабатывать я начал с детства. Играл в духовом оркестре при Доме культуры в посёлке Елань-Коленовский. На первые свои деньги покупал книги. Очень хотел иметь дома библиотеку. По-прежнему читаю запоем – и специализированные научные статьи, и художественную литературу. Кардиохирург, как и любой профессионал, должен учиться и читать всю жизнь. Литературная, духовная вершина для меня – прежде всего Библия. Особенно люблю мемуары: дневники Юрия Нагибина и Дмитрия Лихачева. Очень дороги мне все труды архиепископа святителя Луки, профессора, российского и советского хирурга Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого. Особенно нравятся его суждения о стремлении человека к гармонии между научным и духовным познанием мира. После первого полета человека в космос архиепископа спросили: ну и где ваш Бог, если его никто не увидел? А он ответил: я сделал много операций на головном мозге, но ума там тоже не разглядел.
Истина 9. Бог есть
– Я верю в Божий промысел. Не раз в работе сталкивался со случаями, которые выходят за рамки клинической логики. Бывает, что тяжело больной, почти безнадежный пациент вдруг полностью выздоравливает.
Помню такой случай в начале 90-х. Мы прооперировали худенькую женщину с тяжелым пороком сердца, и я остался на ночное дежурство. В три ночи зашел в реанимационную палату и увидел прямую линию на мониторе, подключенному к прооперированной пациентке. Я подбежал к ней и «завел» сердце. Почти ушедшая жизнь вернулась в человека. Но как случилось, что я зашел в палату как раз в ту минуту, когда там не оказалось реанимационной сестры и реаниматолога? Ведь смерть мозга наступает через 180-300 секунд после остановки кровообращения. Я недостаточно образован, чтобы досконально постичь глубинный смысл этих совпадений. Но слишком умен, чтобы этот смысл отрицать.
На самом деле при всей внешней бодрости я тоже устаю и имею элементы «выгорания», как и все долго и много работающие люди. Главное – научиться подзаряжать батарейки вовремя. Мои источники энергии – любимая семья, друзья, путешествия и равноудаление от всех тусовок. В церкви во время исповеди я ощущаю главную вертикаль власти. Для меня Бог – это любовь, и каждый из нас должен стать проявлением этой Его сущности. Поэтому таинство исповеди для меня понятнее и надежнее, чем поход к психоаналитику.